Surat Pernyataan Cerai

SURAT PERNYATAAN CERAI

Yang bertandatangan dibawah ini menerangkan bahwa sesungguhnya:

1.      Nama                           :

Tempat /Tgl, Lahir      :

Pekerjaan                    :

Agama                         :

Alamat                        :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2.      Nama                           :

Tempat /Tgl, Lahir      :

Pekerjaan                    :

Agama                         :

Alamat                        :

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik PIHAK PERTAMA maupun PIHAK KEDUA telah sepakat untuk bercerai atau mengakhiri hubungan sebagai suami istri dikarenakan tidak ada keharmonisan lagi dalam rumah tangga oleh sebab itu, kedua belah pihak tidak lagi memiliki hubungan dalam bentuk apapun juga, kecuali hubungan anak kandung.

Oleh karena itu kedua belah pihak mengakui atas kerelaan dan kesadaran kedua belah pihak tanpa ada paksaan dari siapapun juga untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

                                    Yang membuat pernyataan

                        PIHAK PERTAMA                PIHAK KEDUA

                        ……………………                ……………………..

SAKSI-SAKSI

1.      ……………….. ( Ketua adat ……….. ) ……………………ttd

2.      ……………….. ( Kepala dusun……….. ) ……………………ttd

3.      ……………….. ( Ketua RT……….. ) ……………………ttd

Diketahui Oleh

                                                Kepala Desa…………………….

                                                ……………………………………..