Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Terpidana dan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Krispina
Tempat dan Tanggal Lahir : Mau, 31 Desember 2020
Pendidikan : S-1 Pendidikan Bahasa Indonesia
Agama : Katholik
Alamat : Dusun Terindak, Desa Aur Sampuk, Kec. Sengah
Temila, Kab. Landak
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan;
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/ Pegawai Negeri;
4. Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;
5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. 

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar. 

Pontianak,
Yang membuat pernyataan,



Krispina Eda